4 Boyutlu Ultrasonla Normal ve Riskli Gebeliklerde Fetal Davranış

Fetal vücut hareketleri fetusun durumu hakkında bilgi verir. Araştırmalar göstermiştir ki fetusun davranış şekilleri direk olarak santral sinir sisteminin gelişimi ile ilgilidir. Neonatal davranış şekillerinin nörolojik gelişim problemlerini nörolojik muayeneden daha iyi gösterdiği düşünülmektedir. Otizm, şizofreni, epilepsi, beyin fonksiyon bozukluğu gibi birçok nörolojik problem aslında prenatal dönemde ortaya çıkmaktadır.

Fetal Davranış nedir?
Fetal davranış fetusun gözlenebilen aksiyonu veya dış uyarana verdiği reaksiyondur. Fetal hareket anne tarafından algılanabilir veya fetal davranışın en detaylı ve net şekilde izlenebildiği ultrasonla kaydedilebilir. Şimdiye kadar fetal davranışın qalitatif ve kantitatif yönleri analiz edilmiştir. Belli bir zaman aralığında gözlenebilen fetal hareket sayısı kantitatif fetal hareketleri ifade ederken fetal hareketin kalitesini hareketin hızı,şiddeti,gücü hep beraber oluştururlar.

Fetal davranışı değerlendirmek neden değerlidir?
Fetal ve neonatal davranışı değerlendirmek erken beyin diskonksiyonunu değerlendirmek için çok önemlidir. Araştırmacılar fetal davranışı analiz etmeye sinir sistemini ve anormal durumları teşhis etmek için başlamışlardır. Son çalışmalar fetal hayattan neonatal hayata davranış devamlılığı olduğunu göstermektedir.
Normal gebelikteki fetal davranış;

İlk spontan hareketler postkonsepsiyonel 7.-7,5 haftada izlenebilir. 4D US ile fetal motilite 1 hafta önceden izlenebilir. Daha sonraki haftalarda (8.-9. haftalar) bu hareketler iyi organize başı gövdeyi ve ektremiteleride içine alan genel hareketlere döner. Eller 10,5 haftada sensitif hale gelirken alt ektremiteler 14. haftada bu refleksleri gösterirler.

Genel hareketlerden sonra izole el hareketleri ilk trimesterın en sık hareketleridir. İlk trimesterda hareketler artma eğiliminde devam eder. Gerilme ve zıplama refleksleri ilk trimesterdan sonra kaybolurlar. Hıçkırık ve nefes alıp verme 9. haftada başlar. Yüz hareketleri 10.-11. haftalarda başlar. Elleri açıp kapama 12.-13. haftada izlenir. İzole parmak hareketleri 13.-14.haftalarda izlenebilir. 14.-19. haftalarda fetus oldukça hareketlidir ve en uzun hareketsiz dönem 5-6 dakikayı geçmez. 15. gebelik haftasında 15 değişik tip hareket izlenebilir. Genel vücut hareketlerinin yanı sıra retrofleksiyon, antefleksiyon ve baş rotasyonu izlenebilir. 17.-20. haftasındaki fetuslar gövdenin yavaş fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini gösterirler. 18.-20. haftalarda fetuslar yavaş harmonik izole bacak hareketleri ve senkronize tekmeleme gibi hareketler gösterirler. En erken göz hareketleri 16.-18. gebelik haftalarında başlar. 24.-26. gebelik haftalarında daha da sıklaşırlar ve 36.-38. gebelik haftalarında diğer fetal aktivitelerle entegre hale gelirler. Yani fetus gözünü açarken ağzını da açabilir ve dil çıkarabilir vb . Termde genel hareket sayısı bir çalışmada saatte ortalama 31 olarak saptanmıştır. En uzun hareketsiz dönemde 50-75 dakika olarak saptanmıştır. Aslında kalitatif ve kantitatif fetal hareket tipleri gebelik arttıkça artmaktadır. Spontan hareketlerin sayısı 32. haftaya kadar artarak izlenir daha sonra sıklığı azalmaya başlar. Hasta preterm bebeklerde hareketler ve akışkanlığı azalmıştır. Motor performansın variabilitesi gücü ve hızı da azalmıştır.

Spontan fetal hareketler dış faktörlerden de etkilenir. Mesela; fetal akciğer maturasyonu için steroid enjekte edilmesi, meternal stres, sigara içimi gibi... Ayrıca maternal diabet, fetal anensefali veya intrauterin gelişme geriliği gibi patolojik durumlarda fetal hareketleri etkiler.

Fetal davranışi değerlendirmek için kullanılan ultrason tekniği:
Yeni gelişen 4 boyutlu ultrason teknolojisi bize hemen tüm yüz anatomisini inceleyebilme, yüz mimiklerini inceleyebilme imkanı vermektedir. Fetal davranışı daha az subjektif olmaktan çıkarmıştır. Zaten fetal davranışı inceleyebilmesi 4D US teknolojisinin en faydalı olduğu alanlardan biri olarak kabul edilmektedir. Elbette birçok 2D US ile değerlendirilebilen fetal hareketlerde mevcuttur. Yinede anında hem fetal hareketleri hemde kompleks yüz hareketlerini 2D US ile takip edebilmek imkansızdır.

Elbette fetal hareketlerin 4D US ile görüntülenmesinin aileler içim fetal maternal bağlılık etkisi olduğu da bilinmektedir. Yine gelişmekte olan bir hareketi baştan sona izleyebilmekte 4D US teknolojisinin bu konudaki avantajıdır. Kalitatif değerlendirme belki de nörodevelopmental olarak daha fazla bilgi verebilir. 4D US hareketlerin kalitesini güvenilir bir şekilde gösteren fetal nörodavranış ve beyin hasarlı bebeklerin prenatal olarak anlayabilmede önemli olduğu düşünülmektedir.
İlk trimesterda analiz edilen en sık fetal hareketler;

Genel hareketler, İrkilme, Esneme, İzole kol hareketleri, İzole bacak hareketleri, Baş retrofleksiyonu, Baş rotasyonu, Baş antefleksiyonu .
Gebeliğin 2 ve 3. trimesterında en sık analiz edilen fetal yüz mimikleri ;

İzole göz kırpma, Yüz ekşitme, Esneme, Dil çıkarma, Dudak büzme, yutkunma, emme.
 
KANET (Kurjak Antenatal nörolojik test) nedir?
Serebral palsinin en sık sebebi perinatal ve postnatal sebepler değil prenatal sebeplerdir. Bu yüzden gebelik döneminde basit ve uygulanabilir bir nörolojik teste ihtiyaç vardır.

KANET Kurjak tarafından 2008'de oluşturulmuş 30 dakikalık sürede 4D US ile fetal nörolojik skorlama sistemidir. Bu nörolojik skorlama sisteminde 0-5 puan anormal, 6-13 puan sınırda ve 14'ün üstü ise normal olarak kabul edilmiştir. Bu testin daha geliştirilip, kolaylaştırılıp rutin tarama testi gibi kullanılması hedeflenmektedir.

KANET testinde kullanılan komponentler 0,1 ve 2 puan verilerek değerlendirilmektedir. Puanlamada kullanılan komponentler;

GENEL HAREKETLER; Senkronize, değişken, karışık hareketlerin düzenli sırada seyretmesi normal olarak kabul edilir. Ani, keskin, düzensiz hareketler anormal olarak değerlendirilir ve fetal yaşamadaki SSS depresyonu genel hareketlerin kalitesi ile değerlendirilir.

BAŞ ANTEFLEKSİYONU; normal olarak kabul edilen; genellikle yavaştır, genel hareketlerin dışında değerlendirilir Hızlı ve keskin olması anormal olarak kabul edilir. Bu hareket anormal ritmik hareketler, inutero nöbetlerle ilişkili olabilir. Gebeliğin son haftalarında baş fleksiyonun olmaması major nörolojik belirti olarak kabul edilir.

KRANİYAL SUTURLER VE BAŞ ÇEVRESİ; Gestasyonel haftaya göre HC nin küçük olması ve üst üste gelen sütürler anormal olarak kabul edilir.
İZOLE GÖZ KAPAĞI HAREKETLERİ; Gözü hızlı olarak açıp kapayan bir reflekstir. Akıcı ve süreğendir. Süreğen olmayan, ani hareketler anormal olarak değerlendirilir. Bu hareketlerin normal olması SSS depresyonu olmadığını gösterir.
YÜZ EKŞİTME VE DİL ÇIKARMA; Kaşların çatılması, yüz ekşitilmesi ve dil çıkarması ile karakterize bir harekettir. Çok nadir veya olmayan yüz mimikleri normal değildir.
ESNEME VE YUTKUNMA; Özellikle esnemede, çene geniş açılıp hızlıca kapanırken baş retrofleksiyonu ve kol elevasyonu izlenir.
İZOLE EL HAREKETLERİ; Fleksiyon, ekstansiyon, internal ve eksternal rotasyon, abduksiyon, addüksiyonu içeren, vücudun başka hareketlerinden bağımsız hem hızlı, hem yavaş hareketler normal olarak kabul edilir. Hareketler sıralı ve düzenli gelişmez ise ve hareketlerin akışı yumuşak değilse anormal olarak kabul edilir. Kasılmış ekstremiteler normal değildir ve anormal ritmik hareketler in-utero nöbetler ile ilişkili olabilir.
İZOLE BACAK HAREKETLERİ; Fleksiyon, ekstansiyon, internal ve eksternal rotasyon, abduksiyon, addüksiyonu içeren, vücudun başka hareketlerinden bağımsız hem hızlı, hem yavaş hareketlerden oluşur. Anormal durumlarda hareketler sıralı ve düzenli gelişmez. Hareketlerin akışı yumuşak değildir. Yürüme hareketi, çok erken fetal hayatta gelişen, doğumda da mevcut olan, postnatal 3. ay civarında kaybolan prekomponent bir evredir. Hayatın ileriki yıllarında bağımsız yürümeyi sağlayan bu hareket, beyin sapından, kortikal seviyeye geçişi gösterir.
ELİ YÜZE GETİRME; Parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu ile elin yüzün değişik bölümlerine dokunması ile karakterizedir. Ani ve keskin hareketler ile anormal ritmik hareketler normal değildir ve inutero nöbetler ile ilişkili olabilir.
PARMAK HAREKETLERİ; Başparmak, yumruğun dışında olması ve çeşitli parmak hareketlerinden oluşur. Kasılmış, değişken olmayan parmak hareketleri, unilateral veya bilateral açılmayan yumruk, nörolojik parmak, orta serebral arter infarktının bir bulgusu olabilir.
Neden normal fetal davranış şekillerine ihtiyaç duyuyoruz;

Normal olmayan fetal davranışı anlayabilmek için öncelikle normal fetal davranış standartlarını oturtmak gerekir. Devries ve arkadaşları 2 boyutlu ultrason ile gebeliğin ilk trimesterında longitıdunal bir çalışma ile kantitatif fetal hareketleri sınıflamıştır. Daha sonrada tüm gebelik boyunca fetal hareketler ve ifadeler sınıflanmıştır.
 
Sonuç olarak; Fetal davranışı inceleyerek çoğunlukla prenatal dönemden kaynaklı nörolojik olarak anormal olan bebekleri doğum öncesinde tanıyabilmemiz mümkün olabilir. 4D US ile tüm sayısal fetal hareketler ve yüz mimikleri çalışılabilir. Fetal ve neonatal nörolojik durumu gösteren tüm dünyada uygulanabilen kolay hızlı efektif bir nörolojik skorlama sisteminin tarama amaçlı yapılması ve bunun her geçen yıl geliştirilmesi hedefimizdir.

Fig1. 4D US ile gebeliğin değişik haftalarında fetal hareketler ve yüz mimikleri izlenmektedir.
.
Fig2. Gebeliğin 18.Haftasında 4D US ile fetusun el yüz ve ağız hareketleri görülebilmektedir.
Fig3. İlk trimesterda 4DUS ilegörüntülen fetal zıplama hareketi ve genel kompleks hareketler.

Fig4,5. Gebeliğin geç 2.ve 3. trimesterında fetal esneme ve gülümseme hareketi izlenmektedir.
Fig6.Gebeliğin 3. trimesterında 4D US ile fetal dil çıkarma, gözünü açma ve yüz ekşitme hareketleri.
 
 
REFERENCES:
1. de Vries JI, Visser GH, Prechtl HF. The emergence of fetal behavior. I. Qualitative aspects. Early Hum Dev 1982;7:301-22.
2. Kurjak A, Carrera JM, Andonotopo W, Stanojevic M, Scazzocchio E. The role of 4D sonography in the neurological assessment of early human development. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2004;4:148-152.
3. Salihagic-Kadic A,Medic M, Kurjak A, Andonotopo W, Azumendi G,Hafner T, Milenkovic D. Four-dimensional sonography in the assessment of fetal functional neurodevelopment and behavioral patterns. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2005;5:1-15.
4. Kurjak A, Stanojevic M, Andonotopo W, Salihagic-Kadic A, Carrera JM, Azumendi G. Behavioral pattern continuity from prenatal to postnatal life-a study by four-dimensional (4D) ultrasonography. J Perinat Med 2004;32:346-53.
5. Talic A, Kurjak A, Badreldeen A. Stanojevic M, Predojevic M, Salihagic Kadic A, Di Renzo GC. The potential of 4D sonography in the assessment of fetal behavior in high risk pregnancies . J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 (in press).
6. Hata T, Dai SY, Marumo G. Ultrasound for Evaluation of Fetal Neurobehavioural Development: from 2-D to 4-D Ultrasound Inf. Child Dev 2010;19:99-118.
7. Kurjak A, Abo-Yaqoub S, Stanojevic M, Yigiter AB, Vasilj O, Lebit D, Shaddad AN, Ahmed B, Kavak ZN, Miskovic B. et al. The potential of 4D sonography in the assessment of fetal neurobehavior--multicentric study in high-risk pregnancies. J Perinat Med 2010;38:77-82.
8. Kurjak A, Tikvica Luetic A, Stanojevi? M, Tali? A, Zalud I, Al-Noobi M, Perva S, Abushama M, Tomasovic S, Zaputovic S, Honemeyer U. Further Experience in the Clinical Assessment of Fetal Neurobehavior. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2010;4:59-71.
9. Kurjak A, Andonotopo W, Hafner T, Salihagic Kadic A, Stanojevic M, Azumendi G, Ahmed B, Carrera JM, Troyano JM. Normal standards for fetal neurobehavioral developments--longitudinal quantification by four-dimensional sonography. J Perinat Med 2006;34:56-65.
10. Yigiter AB, Kavak ZN. Normal standards of fetal behavior assessed by four-dimensional sonography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:707-21.
11. Kurjak A, Pooh RK, Merce LT, Carrera JM, Salihagic-Kadic A, Andonotopo W. Structural and functional early human development assessed by three-dimensional and four - dimensional sonography. Fertil Steril 2005;84:1285-99.
12. Kurjak A, Stanojevic M, Andonotopo W, Scazzocchio-Duenas E, Azumendi G, Carrera JM. Fetal behavior assessed in all three trimesters of normal pregnancy by four-dimensional ultrasonography. Croat Med J 2005;46: 772-80.
13. Kurjak A, Stanojevic M, Azumendi G, Carrera JM. The potential of four-dimensional (4D) ultrasonography in the assessment of fetal awareness. J Perinat Med. 2005;33:46-53.
14. Yigiter Basgul A, Kavak Z.N. "Normal standards of fetal movements studied by 4D Sonography", Fetal Behavior Book,ed. Jose M Carrera, Elsevier-Masson 2007.